Ботулинов токсин – подробна информация

Исторически данни за ботулиновия токсин (ботокс)

Ботулиновият токсин (ботокс) представлява белтък, който в природата се произвежда от бактерия, наречена Clostridium botulinum. При определени обстоятелства е възможно тази бактерия да се размножи в някои храни и да предизвика хранително отравяне. Всъщност, първите случаи на интоксикация са били свързани с консумацията на колбаси, откъдето произлиза и името на бактерията – „botulus” е латинската дума за кренвирш. Въпреки че заболяването е било емпирично известно на хората от много години, едва през 1895 година белгийският професор Емил Пиер-Мари Ван Ерменгем идентифицира бактерията.

Всъщност Clostridium botulinum произвежда седем различни типа токсин, наименувани с буквите от латинската азбука от A до G. В медицинската практика се използват препарати, съдържащи предимно тип А и по-рядко – тип В. За пръв път ботулинов токсин (ботокс) се използва в медицинската практика през 1979 г., въпреки че употребата му се обсъжда още от 50-те години на миналия век. След 1997 г. е одобрен за използване нов, по-безопасен продукт. Използването на ботулинов токсин (ботокс) за „козметични” цели датира от 1988 г., като употребата му е била насочена към премахване на бръчките между веждите. През следващите 23 години показанията за прилагане на ботулинов токсин (ботокс) за естетични цели се разширяват, като се натрупва огромна база с данни, касаещи безопасността на препаратите и техниката на приложение. Към 2011 г. на европейския пазар се предлагат пет продукта, съдържащи ботулинов токсин (ботокс) тип А, произведени от три компании – Dysport, Azzallure, Botox, Vistabel, Xeomin. Към момента на писане на настоящата статия (м. октомври 2015 г.) в България легално се внасят и прилагат единствено Dysport и Vistabel. 

Механизъм на действие

Когато мозъкът ни иска да задвижи определени части на тялото, той изпраща сигнал под формата на електрически импулс по периферните нерви. Нервът, от своя страна, предава импулса на мускулните влакна и се осъществява съответната активност. Този процес е възможен благодарение на структура, наречена нервно-мускулен синапс. Всъщност нервите и мускулите не контактуват директно, а чрез вещество, наречено ацетилхолин. В нормални условия, в „нервната” част на синапса са „складирани” множество мехурчета, съдържащи ацетилхолин. Под влияние на електрическия импулс, идващ от мозъка, тези мехурчета се придвижват до невронната синаптична мембрана, свързват се с нея и се „изливат” в синаптичното пространство. Освободеният ацетилхолин се свързва с мускулните влакна и ги принуждава да се съкратят. Процесът на придвижване на мехурчетата, съдържащи ацетилхолин до невронната синаптична мембрана, е възможен благодарение на помощта на белтъчен комплекс, наречен SNARE. Всъщност ботулиновият токсин (ботокс) блокира този белтък за определен период от време, правейки невъзможно предаването на нервния импулс до определени мускулни влакна, като по този начин възпрепятства напълно и/или частично активността на съответния мускул.

Clostridium botulinum е изработила уникален механизъм на защита и атака. Схематично погледнато, молекулата на ботулиновия токсин (ботокс) се състои от три части. Външната обвивка защитава активната молекула на ботулиновия токсин (ботокс) от увреждащото въздействие на стомашния сок. Веднъж попаднал в кръвта, ботулиновият токсин (ботокс) губи тази обвивка под влияние на специфичното pH на човешката кръв. По този начин се открива за действие втората „капсула”, която има висок афинитет за „закачане” за определени молекули от нервните окончания и принуждава нервната клетъчна мембрана да я „погълне”, при което се освобождава активната молекула на ботулиновия токсин. Веднъж попаднал в нервната клетка, той блокира свързването на мехурчетата, съдържащи ацетилхолин, с мембраната на пресинаптичния неврон. Като резултат, синаптичната структура не може да предаде нервния импулс към мускулните влакна, следователно те не могат да се съкратят и да предизвикат набръчкване на кожата.

От своя страна, човешкият организъм се е адаптирал, изработвайки не по-малко интересна защитна стратегия. В рамките на около 28 дни, засегнатият неврон „пъпкува” и образува структура, която дублира действието на блокирания нервно-мускулен синапс. По този начин, съответният мускул възвръща в известна степен активността си. Тъй като действието на ботулиновия токсин (ботокс) е напълно обратимо, от 3 до 6 месеца по-късно, след отпадане на предизвиканата от ботулиновия токсин (ботокс) блокада, синапсът възстановява действието си напълно и образувалата се „пъпка” претърпява обратно развитие. По този начин нервно-мускулният синапс се възстановява напълно както структурно, така и функционално.

Медицински приложения на ботулиновия токсин (ботокс)

Вече повече от три десетилетия инжекциите с ботулинов токсин (ботокс) се използват от невролози както при възрастни, така и при деца, за да се лекуват мускулни спазми в областта на лицето и шията. Те намират приложение и в офталмологията за лечение на късогледство и на диплопия (двойно виждане). Все по-актуална става употребата на ботулинов токсин (ботокс), освен за терапия на хронични болки, така и за повлияване на мигрена и други видове главоболие.

В областта на естетичната медицина ботулиновият токсин (ботокс) се използва основно в две направления. Основното му приложение е свързано с модулиране на активността на мимическата мускулатура на лицето и шията. Освен с такива цели, ботулиновият токсин се използва и за намаляване или блокиране на прекомерното изпотяване в областта на подмишниците, дланите и по-рядко – стъпалата.

Същност и цели на приложението на ботулиновия токсин (ботокс) за естетични цели

Личните ми впечатления, придобити от срещи и разговори с хиляди пациенти през изминалите години, ми дават основание да твърдя, че общественото мнение по отношение целта на терапията с ботулинов токсин (ботокс) е силно дезинформирано, както в прекалено позитивна, така и в твърде негативна посока. Истината е, че коректната употреба на ботулиновия токсин (ботокса) за естетични цели не е нито „вредна и опасна”, нито „безпроблемна и лесна”. През изминалите години са проведени милиони апликации на ботулинов токсин (ботокс) в цял свят. На базата на този огромен медицински опит са установени както начините за безопасна употреба, така и правилата за постигане на положителен ефект. Всъщност няма универсална рецепта за „правилно” поставяне на ботулинов токсин (ботокс). Всеки подготвен дерматолог с достатъчно професионален опит знае, че начинът на поставяне на ботулинов токсин (ботокс) е различен при всеки пациент, защото всеки има собствена мимика, която е уникална. Нещо повече, всяка следваща процедура при един индивид може да бъде различна, изисквайки промяна в техниката на поставяне и/или в дозировката.

Защо терапията с ботулинов токсин (ботокс) се използва за „подмладяване” на лицето?

Целите, които си поставяме, са чрез селективно отслабване на тонуса и мускулната сила на определени групи мускули и релативното повишаване на същите параметри на съответните антагонисти, да постигнем основно два ефекта. Единият е свързан с намаляване или изчезване на мимическите бръчки, които се образуват в посока, перпендикулярна на действието на блокирания мускул. Вторият ефект има значително по-голямо социално и психологическо въздействие. Редукцията в силата и активността на мускулите-депресори (мускулите, които използваме за изразяване главно на негативни емоции), води до съответно повишаване на същите показатели в антагонистите им, тоест елеваторите (мускулите, които използваме за изразяване на позитивни емоции). Всъщност това са мускулите, които са отговорни за усмивката, за повдигането на веждите и горния клепач, за „отварянето” на очите.

По принцип изражението при децата и младите хора се характеризира с повишен тонус и активност на лицевите мускули-елеватори, които използваме за изразяване на позитивните емоции. Именно активирането на тези мускулни групи, формиращо се за сметка на блокирането на техните антагонисти с ботулинов токсин (ботокс), е отговорно за „подмладяването” на лицето след терапия с ботулинов токсин.

Не е маловажен фактът, че блокирайки мускулите, отговорни за мимическите бръчки, даваме възможност на кожата да възстанови „дефекта” в периода, когато мускулът е инактивиран, обновявайки кожата чрез синтез на нови структурни дермални компоненти – колагенни и еластични влакна, както и елементи на дермалния матрикс (хиалуронова киселина и сходните субстанции). Това е причината след терапията с ботулинов токсин (ботокс) да намаляват не само мимическите бръчки, а и бръчките в покой. Разбира се, този процес може да се подпомогне с други техники – апликация на филъри, както и другите техники за аблативно и неаблативно подмладяване, които са значително по-ефективни в периода на действие на ботулинов токсин.

Допълнителни и странични ефекти на ботулиновия токсин (ботокс)

Според последните проучвания ботулиновият токсин (ботокс) има и директен стимулиращ ефект върху фибробластите – клетките в дермата, които „произвеждат" нови колагенни и еластични влакна. Това означава, че подобряването на структурата на кожата на местата, където се инжектира ботулиновият токсин (ботокс), не се дължи само на факта, че кожата си „почива" от непрекъснатите мимически движения, а и на директното въздействие на активната молекула на лекарството. Това заключение разкрива нови хоризонти пред терапията с ботулинов токсин (ботокс).

Хората с хронично главоболие от мигренозен или невралгичен тип, които се подлагат на тази терапия, имат и скрит „бонус". При над 60% от тях болката изчезва или значително намалява след поставянето на медикамента. Това им позволява да спрат приема на другите болкоуспокояващи лекарства, които приемат, и значително повишава качеството им на живот.

Странични ефекти на терапията с ботулинов токсин, свързани със самия медикамент

Най-често задаваният въпрос от страна на пациентите е свързан с термина „токсин” в името на медикамента. Всъщност трябва да се има предвид, че всички използвани в медицината лекарства са токсини, когато се надхвърлят обичайните дози. Когато естетичните корекции се извършват с легални медикаменти, съдържащи ботулинов токсин (ботокс), е практически невъзможно да се надвиши дозата до такава степен, че да се проявят симптоми на токсикоза. Обичайно използваните дози в естетичната медицина са 130-170 единици Dysport (Azzallure) и 50-60 единици Botox (Vistabel).

За да се проявят симптоми на отравяне (ботулизъм), е необходимо в организма на пациента да бъдат инжектирани не по-малко от 7000 до 9000 единици Dysport или 2200-3000 единици Botox (Vistabel). Това означава на един индивид да бъдат инжектирани повече от 14 флакона Dysport по 500 единици всеки или 60 флакона Vistabel, съдържащи по 50 единици. Това на практика няма как да се случи. Поради тази причина, въпреки милионите третирани до момента пациенти, не е регистриран нито един случай на интоксикация след козметична терапия с легален медикамент, съдържащ ботулинов токсин (ботокс).

Не по този начин изглежда ситуацията, когато се използват разтвори, съдържащи неизвестно какъв и какво количество ботулинов токсин (ботокс), при това с неясен произход. В тези случаи отговорността за страничните ефекти се споделя между лекаря, работещ с нелегален медикамент, и пациента, приел (най-често по финансови съображения) да му бъде инжектиран подобен препарат. Нормално е да се интересувате с какъв препарат работи лекаря, към когото сте се насочили, и да проверите дали медикамента има официална регистрация в Изпълнителната агенция по лекарствата. Ако такава регистрация липсва, то препаратът е с неясен произход, внесен е в страната нелегално и по време на транспорта е съхраняван при неизвестни условия. Това в най-добрия случай може да означава, че ефективността му е намаляла, а е възможно и сериозно да ви навреди.

Дългият период на приложение (над 20 години) и милионите пациенти, подложили се на терапия с Dysport и Botox, както и множеството клинични изпитания и наблюдения, дават основание да се твърди, че на този етап липсват каквито и да е клинични данни за натрупване на медикамента в организма или мускулна атрофия (изтъняване на третираните мускули), дори и след множество апликации.

В допълнение, до момента не са наблюдавани смъртоносни анафилактични (алергични) реакции или смъртни случаи по друга причина, свързана с прилагания медикамент при използване на Dysport и Botox за козметични цели. Възникването на резистентност (липса на ефект след поредно инжектиране на ботулинов токсин (ботокс), след многократни апликации, се среща при 3 до 10% от пациентите, които получават високи дози ботулинов токсин (ботокс) – над 100 единици Botox или над 300 единици Dysport за сесия, както и при индивиди, при които интервалът между отделните апликации е по-къс от два месеца. Както става ясно от информацията до момента, това не касае пациентите, използващи медикаменти с ботулинов токсин за козметични корекции, поставяни на интервали от 4 до 6 месеца. Рядко пациентите съобщават за слабо главоболие след процедурата, което зависи от дозата и преминава за няколко часа без терапия или веднага след прием на медикаменти против главоболие. При следващи процедури главоболието обикновено е по-слабо или не се появява. Изключително рядко се описва поява на грипоподобен синдром, който е бързопреходен.

В много малка част от случаите след апликацията на ботулинов токсин (ботокс) се наблюдава изключително слаб или липсващ ефект. Единствените официални противопоказания (състояния, при които е категорично забранено да се прилага ботулинов токсин), са заболяването „myasthenia gravis" и при бременни и кърмещи жени. Повишено внимание изискват пациенти, страдащи от заболявания на нервите в областта, където ще се прилага ботулинов токсин (ботокс), както и такива със заболявания, при които има нарушено предаване на нервните импулси към мускулните влакна (синдром на Eaton-Lambert или амиотрофична латерална склероза). Не се препоръчва поставянето на ботулинов токсин (ботокс) при условие, че пациентът към момента приема някой от следните медикаменти:

• Кураре или кураре-подобни медикаменти;
  
• Аминогликозидни антибиотици (гентамицин, амикацин, канамицин, стрептомицин и др.) – възможно е да засилят ефекта на ботулиновия токсин (ботокс);
  
• Аминохинолини (хлороквин) – намаляват ефекта на ботулиновия токсин (ботокс);
  
• Циклоспорин – възможно е да засили ефекта на ботулиновия токсин (ботокс);
  
• Пушачи с карцином на белия дроб.

Странични ефекти на терапията с ботулинов токсин (ботокс), свързани с техниката на апликация

Приложението на Dysport (Azzallure) и Botox (Vistabel) е свързано с несериозни и рядко срещани странични ефекти. Най-разпространени са сининките на мястото на инжектиране с диаметър 1-2 мм и рядко по-големи. Те зависят най-вече от подготовката и опита на лекаря и от използваните консумативи (вида и размера на иглите). Обикновено се появяват веднага след апликацията или на следващия ден и отминават след няколко дни, максимум до две седмици след появата им. Използването на местна упойка (EMLA) преди процедурите намалява рязко дискомфорта при приложение и възможността за поява на синини. При превишаване на оптималната дозировка и/или неправилно подбрани места на апликация, е възможно да се получи и временно засягане на съседни мимически мускули, което обикновено изчезва след период от няколко седмици до един-два месеца. В такива случаи може да се наблюдава птоза (отпускане) на горния клепач и/или веждите, ектропион (отпускане на долния клепач), затруднения в произнасянето на определени звуци и/или при пиене на течности (при поставяне на ботулинов токсин (ботокс) около устните), нарушения в преглъщането (при предозиране на ботулинов токсин в областта на шията).

Често срещано явление, особено при неопитни лекари, е появата на лицева асиметрия след неточно поставяне на ботулинов токсин (ботокс). Обикновено тези явления са просто неприятни, но създават определен дискомфорт. По правило са бързопреходни и не изискват специфична терапия, обаче консултацията с лекуващия лекар е задължителна. Изключение правят случаите на предозиране на ботулинов токсин (ботокс) при терапия в областта на шията. Последствията се изразяват в нарушения в преглъщането, при които е възможно попадането на храна в дихателните пътища, което води до развитието на аспирационна пневмония – сериозно заболяване, изискващо адекватно лечение.

За да видите всички видове корекции с помощта на ботулинов токсин (ботокс), които извършваме в дерматологични центрове „Lege Artis” и техните съответни цени, моля, кликнете тук.