Обща информация.

Dysport или Botox са търговските имена, използвани за ботулиновия токсин (БТ), произвеждащ се в природата от определен вид бактерия. Когато се въведе в тъканите, той блокира предаването на ацетилхолин от нервните окончания към мускулните влакна и потните жлези в кожата. Вече повече от две десетилетия инжекциите с БТ се използват от невролози, както при възрастни, така и при деца, за да се лекуват мускулни спазми в областта на лицето и шията. Те намират приложение и в офталмологията за лечение на късогледство и диплопия (двойно виждане).

Използването на БТ за естетични корекции е с над десетгодишна история. Тъй като бръчките на челото, между веждите, около очите и други се причисляват към т. нар. хиперкинетични лицеви линии, които се образуват в следствие на мимическата дейност, те могат да бъдат загладени чрез релаксиране на съответните мускулни влакънца. Това е начинът, по който действат инжекциите с БТ. Те целят да отпуснат определен мускул или група от мускули като по този начин предотвратяват образуването на бръчки в третираната област или прекратяват задълбочаването им, когато вече са се образували.

Корекцията на бръчките по челото е една от честите употреби на БТ. Когато се прави самостоятелно, съществува значителен риск от птоза (увисване, спадане) на веждите.	При жени е удачно страничните части на мускула да останат активни, за да могат да придадат дъговидна форма на веждите. Като резултат, при мимика се образуват дискретни бръчици над страничната трета на веждите.

Ако заглаждането на бръчките не е достатъчно на десетия ден от терапията, може да се използва дермален имплант (филър), който да изпълни остатъка от бръчките, за да се постигне максималния възможен ефект. Комбинирането на тази процедура с неаблативни (IPL фотоподмладяване) и/или аблативни (фракселен лазерен пилинг) техники е препоръчително, тъй като те действат синергично, т.е. взаимно допълват ефекта на подмладяване на кожата и заглаждане на бръчките. Комбинираният ефект от изброените естетични процедури е впечатляващ, но той би следвало да бъде допълван и поддържан от редовни и адекватни козметични грижи за кожата – както в дома, така и като манипулации, извършвани от професионални козметици.

След правилно поставяне на БТ, изчезването или намаляването на мимическите бръчки не е единствения резултат. Макар и не драстично, изражението на лицето се променя, като следствие от въздействието върху определени детайли на изражението.	Страничните участъци на веждите са дискретно повдигнати, което придава по-женствен вид. Горните клепачи се повдигат, което води до "отваряне" на очите и намаляване на бръчките при покой (ляв очен ъгъл), лицето е с по-изразена форма на "обърнат триъгълник", което го доближава до идеала за женска красота.

 Ефектът от приложението на БТ за естетични цели не се изчерпва само с въздействието му върху мимическите бръчки. С повлияване на тонуса на лицевата мускулатура би могло да се коригира и изражението на лицето. Например повдигането на веждите и подчертаването на дъговидната им извивка, което води и до „отварянето” на очите при жени, е един допълнителен и много желан ефект. Други възможни корекции са: повдигането на „увисналите” горни клепачи, повдигането на „увиснал” връх на носа, „повдигане” на обърнатите устни ъгли, удължаване на скъсена горна устна, отпускане на повдигната брадичка и премахване  ефекта на „портокалова кожа” в тази област, повлияване на фините бръчици, които се формират при усмивка по бузите и други. По време на задължителната предварителна консултация, Вие ще имате възможността да уточните с помощта на лекуващия лекар най-подходящите за Вашия случай доза, периодичност на поставяне и начин на апликация.

Често, когато правим гримаси на несъгласие, учудване или изразяваме емоция с лицето си, включваме мускулните групи на устните и около брадичката, което ни придава странен вид. Когато тези мускули се използват често се появява феномена на "портокалова кожа" в областта на брадичката, а ъгълчетата на устата провисват надолу, придавайки печален вид на лицето и оформяйки част от лабиоменталните бръчки.

Внимателната релаксация на тези мускулни групи чрез ботулинов токсин намалява бръчиците по устните, повдига ъгълчетата на устата и смекчава гримасите, които извършваме с помощта на мускулите на брадичката. Когато предстои поставяне на филър в тази област, поставянето на БТ по описания начин, поне 10 дни преди това е задължително. Чрез посочения подход значително подобряваме ефекта и намаляваме количеството (и цената) на поставения филър.

  Премахване на мимическите бръчки около очите, между веждите и по челото;

Отпускане на повдигнатата или издадена напред брадичка и изглаждане на "портокаловата кожа" в тази област;

Повдигане на веждите и оформяне на желаната дъговидна форма; 

Повдигане на увисналите горни клепачи (неоперативен лифтинг);

Увеличаване на разстоянието между клепачите, което придава "по-откровен" и "по-младежки" вид на лицето;  

Намаляване на площта от горния венец и/или зъбите, която се вижда при усмивка;  

Отпускане на надлъжните деформации по шията, появяващи се с възрастта;  

Повдигане на „увиснал” връх на носа;

„Повдигане” на обърнатите устни ъгли;

Удължаване на скъсена горна устна;

Неоперативен лифтинг;

Други.  

Разбира се, както всяка терапия в медицината, така и приложението на ботулинов токсин за естетични цели има своите показания, противопоказания и специфична дозировка. Два фактора са от изключително голямо значение за да се постигнат желаните резултати - професионалната подготовка и специализация на специалиста (дерматолог или пластичен хирург), извършващ процедурата и произходът на използвания медикамент, съдържащ боулинов токсин.

	Корекциите на бръчиците между веждите и в основата на носа е една от най-честите причини за терапия с ботулинов токсин. Неволното мръщене в тази област, причинено от силна светлина или проблеми със зрението, много често се превръща в неприятен навик, придавайки "недоволен" или сърдит вид.
	В зависимост от желанието на пациента тази корекция би могла да бъде и непълна, което запазва до известна степен мимиката, но намалява изразеността и броя на бръчиците. Такъв вариант се препоръчва при хора, които работят с лицето си. Макар че ефектът е непълен, при редовно поставяне на БТ, стареенето на кожата и поява на бръчки в тези области се забавя значително.
	При коректна терапия с БТ в тази област ефектът е драматичен, заглаждайки напълно бръчиците, както в покой, така и при мимика. При много изразени бръчки между веждите, терапията с БТ не е достатъчна и е необходимо ефектът да се допълни с филър и/или фракселен въгледвуокисен лазер.

            Най-често задаваният въпрос от страна на пациентите е свързан с термина „токсин” в името на медикамента. Всъщност, трябва да се има предвид, че всички използвани в медицината лекарства са токсини, когато се надхвърлят обичайните дози. Когато козметичните корекции се извършват с качествени медикаменти, съдържащи ботулинов токсин, е изключително трудно да се надвиши дозата до такава степен, че да се проявят симптоми на токсикоза. Обичайно използваните дози в естетичната медицина са 130-170 единици Dysport и 50-60 единици Botox (Vistabel). За да се проявят симптоми на отравяне е необходимо в организма на пациента да бъдат инжектирани не по-малко от 7000 до 9000 единици Dysport или 2200-3000 единици Botox (Vistabel). Това означава на един индивид да бъдат инжектирани повече от 14 флакона Dysport по 500 единици всеки, което практически е невъзможно. Поради тази причина, въпреки милионите третирани до момента пациенти, не е регистриран нито един случай на интоксикация след козметична терапия с легален медикамент, съдържащ БТ. Не по този начин изглежда ситуацията, когато се използват разтвори, съдържащи неизвестно какъв и какво количество ботулинов токсин, при това с неясен произход. В тези случаи отговорността за страничните ефекти се споделя между лекаря, работещ с нелегален медикамент и пациента, приел (най-често по финансови съображения) да му бъде инжектиран подобен препарат. Нормално е да се интересувате с какъв препарат работи лекарят, към когото сте се насочили и да проверите дали той е официално регистриран за употреба в България на http://www.bda.bg/index.php?option=com_content&view=article&id=49&Itemid=1&lang=bg При условие, че липсва официална регистрация в Изпълнителната агенция по лекарствата, добре е да се знае,че няма възможност препаратът да се закупи законно в страната.

Дългият период на приложение (над 10 години) и милионите пациенти, подложили се на терапия с Dysport и Botox, както и множеството клинични изпитания и наблюдения,  дават основание да се твърди, че на този етап липсват каквито и да е данни за натрупване на медикамента в организма или мускулна атрофия (изтъняване на третираните мускули), дори и след множество апликации. В допълнение до момента не са наблюдавани смъртоносни анафилактични (алергични) реакции или смъртни случаи по друга причина, свързана с прилагания медикамент, при използване на Dysport и Botox за козметични цели.

Друга „легенда”, свързана с прилагането на БТ за козметични цели, е „отпускане на кожата след прекратяване на терапията с БТ”. Всъщност контролираното отпускане на лицевата мускулатура и следователно и на кожата в третираните зони, което води до заличаване на мимическите бръчки, е целта на козметичната терапия с БТ. След преминаване на ефекта на БТ, мускулните влакна възстановяват тонуса и активността си, те отново могат да се съкращават в пълния си обем, което води до възстановяване на мимическите бръчки и никога до отпускане на кожата или засилване на бръчките. Според публикувано клинично наблюдение, 6-9 месеца след преминаване на ефекта на БТ, мимическите бръчки са по-слабо изразени, сравнени със състоянието преди започване на терапията.

Възникването на резистентност (липса на ефект след поредно инжектиране на БТ) след многократни апликации се среща при 3 до 10% от пациентите, които получават високи дози БТ – над 100 единици Botox или над 300 единици Dysport за сесия, както и при индивиди, при които интервалът между отделните апликации е по-къс от два месеца. Както става ясно от информацията до момента, това не касае пациентите, използващи медикаменти с БТ за козметични корекции.

Единствените официални контраиндикации (състояния, при които е категорично забранено да се прилага БТ) са заболяването myasthenia gravis и бременни и кърмещи жени. Повишено внимание изискват пациенти, страдащи от заболявания на нервите в областта, където ще се прилага БТ, както и такива, боледуващи от заболявания, при които има нарушено предаване на нервните импулси към мускулните влакна (синдром на Eaton-Lambert или амиотрофична латерална склероза).

Не се препоръчва поставянето на БТ при условие, че пациентът приема някой от следните медикаменти:

• Кураре или кураре-подобни медикаменти;
• Аминогликозидните антибиотици (гентамицин, амикацин, канамицин, стрептомицин и др.), прилагани във високи дози, усилват ефекта на БТ;
• Аминохинолини (хлороквин) – намаляват ефекта на БТ;
• Циклоспорин – възможно е да засили ефекта на БТ.

Приложението на Dysport и Botox(Vistabel) е свързано с несериозни и рядко срещащи се странични ефекти. Най-разпространени са микрокръвоизливи на мястото на инжектиране с диаметър 1-2 мм и рядко (предимно около очите) по-големи. Те се появяват при около 3 до 10% от пациентите и отминават след няколко дни до две седмици. Използването на местна упойка (EMLA) преди процедурите намалява рязко дискомфорта при приложение и възможността за синини.

 Рядко пациентите съобщават за слабо главоболие след процедурата, което преминава за няколко часа без терапия или веднага след прием на медикаменти против главоболие. При следващи процедури главоболието е обикновено по-слабо или не се появява. Би могло също така да се наблюдава и временно отпускане на съседни мимически мускули, което изчезва до няколко седмици.

В много малка част от случаите процедурата не дава никакъв ефект.

Терапията с БТ на бръчките около очите изглежда измамно лесна. Добре е при извършването и да се постигне и повдигане на веждите и клепачите. Когато количеството БТ е дозирано коректно и е поставено правилно, усложненията са изключително редки.	При висока доза и/или неправилна апликация е възможно да се наблюдава преходно отпускане или увисване на клепача, както и активиране на съседни мимически мускули, които създават нови бръчки или формиране на преходен оток на долните клепачи.

Практически аспекти на терапията.

Ботулиновият токсин се синтезира и отделя от специфичен вид бактерии, наречени ClostridiumBotulinum. В природата те съществуват единствено в безкислородна среда. Познати са няколко типа ботулинов токсин – A, B, C, D, E, F и G - като за медицински цели се използва основно тип А и много рядко тип В. Ако попадне в храносмилателната система и то в особено големи количества, ботулиновият токсин (БТ) може да предизвика заболяването ботулизъм. Инжектирането му в нищожни количества директно в мускулатурата  предизвиква нейната релаксация и изглаждане на надлежащата кожа. Инжектирането в мускулите в терапевтични дози не може да предизвика заболяването ботулизъм.

БТ е открит през 1822г. Едва от 1968г. започва употребата му за медицински цели върху човека. От 1978г. се прилага в офталмологията (очни болести) за лечение на кривогледство при деца, при блефароспазъм; в неврологията при лицев хемиспазъм, тортиколис и т.н. От 1992 г. ефикасно се използва за третиране на мимическите бръчки на лицето, както и при едно рядко, но неприятно състояние на обилно изпотяване, което се нарича хиперхидроза.

Ботулиновият токсин е невротоксин. Той блокира предаването на нервния импулс от неврона към мускулното влакно. По този начин мускулът остава в трайно състояние на релаксация, т.е. не се съкращава и не може да набръчква кожата, която се намира отгоре. Много интересни, но все още недостатъчно изяснени са и данните за обезболяващата способност на БТ. При пациенти с мигрена много често прилагането на БТ води до изчезване на мигренозните пристъпи по време на действието му.

БТ се прилага изключително успешно при третирането на мимическите бръчки на лицето. Това са бръчките, които възникват в резултат на непрекъснатата дейност на мускулите на лицето, когато изразяваме някакви емоции – радост, гняв, тъга, учудване т.н. В млада възраст кожата е еластична и гъвкава и бързо възстановява гладкия си вид. Към 25 години се забелязват първите линии и бразди, а след 30 и първите мимически бръчки. Най-подходящи за терапия с БТ са пациентите на възраст 30+ години (30-55 г.). При тях кожата е със запазена еластичност и не „увисва” след релаксацията на мускула. Създава се възможност за „консервиране”  красотата на лицето. При преценка от страна на специалист БТ може да се приложи и при по-млади пациенти или при по-напреднала възраст, в зависимост от индивидуалните особености, както и да бъде комбиниран с други техники – пилинг, лазер, лифтинг.

БТ е най-добрият нехирургичен метод за третиране на мимическите бръчки в областта на челото, около очите и между веждите. Той не изисква специална подготовка преди или след манипулацията, адаптира се за всеки пациент индивидуално, има обратим ефект и практически няма странични действия. Процедурата е кратка и не изисква период на възстановяване.

Процедурата се извършва в предварително уговорен ден и час при лекар – специалист (дерматолог или пластичен хирург). По време на първоначалната консултация лекарят анализира състоянието на пациента и го обективизира чрез фотодокументация. Следва разговор, по време на който пациентът излага своите желания, а лекарят го информира за възможната и вероятна степен на корекция, необходимата дозировка и очакваната продължитеност на ефекта. Следва почистване и дезинфекция на кожата и евентуално приложение на местна упойка чрез крем. Въпреки че този етап не е задължителен, приложението на местната упойка намалява значително както риска от синини след процедурата, така и субективните усещания по време на апликацията на БТ. След почистване на използвания крем, кожата се дезинфекцира трикратно, маркират се точките, където ще се инжектира БТ и той се инжектира.

Какво трябва да правя след това?

Препоръчва се да свивате и разпускате интензивно обработените мимическите мускули, като правите съответната гримаса в рамките на 2-3 часа след процедурата. Това спомага за по-равномерното и цялостно разпределение на активното вещество в инжектирания мускул.

Какво НЕ трябва да правя след процедурата?

Не трябва да масажирате и натискате инжектираните места. Добре е да не се използват козметични продукти – кремове, гелове, маски, както и да не се предприемат козметични процедури за не по-малко от 24 часа.

Първите промени се отчитат на 72-ия час. Максималният ефект е след 10-14 дни, а продължителността на ефекта е от 2 до 12 месеца. Повторно инжектиране може да се направи в рамките на първите 14 дни при необходимост от корекция, а след това най-рано след 2 месеца. Следваща апликация на БТ се прави след 6 месеца.

С течение на времето активността на токсина се изчерпва и видът на бръчките се възстановява до степен близка на първоначалния вид. Предимството на БТ е, че осигурява покой на мимическите мускули, поради което съществуващите линии и бразди не се задълбочават, а формирането на нови се предотвратява. Повторно и поредно инжектиране на БТ може да се направи винаги, когато прецените, че състоянието на бръчките не е задоволително, т.е 1-2 или 3 пъти в годината, както и просто преди специален за Вас повод.

Няма ограничение в броя на терапевтичните процедури с БТ. Обикновено след 6-8 апликации вече имате стабилен ефект и следващите  могат да се извършват и през по-дълъг интервал от време.

Внимание! Поставянето на препарати, съдържащи ботулинов токсин от немедицински лица или от лекари извън регистриран лекарски кабинет е абсолютно неприемливо и незаконно. Пациентите, приели да им бъде инжектиран БТ от немедицинско лице или извън регистриран лекарски кабинет поемат значителни рискове както по отношение на съществуващите странични действия по време на процедурата, така и във връзка с късно настъпващите проблеми, като тежки инфекции,  грипоподобни симптоми, временни парализи, реакции на непоносимост, незадоволителен ефект и/или влошаване на съществуващото състояние, настъпили като следствие от непрофесионалното приложение на БТ. Препаратите, съдържащи ботулинов токсин са медикаменти, т.е. тяхното приложение може да става само от или по прекия надзор квалифицирани лекари-специалисти.

Забележка: Всички публикувани фотографии са на реални пациенти, дали своето писмено съгласие за използване на техните снимки за рекламни цели. Lege Artis декларира, че единствените софтуерни манипулации, извършвани по снимките са били тези, които са необходими за да се намали размера  до степен, позволяваща използването им в интернет.  Копирането и използването на тези фотографии, без писмено разрешение от Lege Artis е незаконно.